Pongamos que hablo de Sanidad (5 y último): la visión economicista

A lo largo de esta serie creo haber comprobado que es posible encontrar áreas de mejoras en el sistema sanitario, que no solo permitirían afrontar con más garantías futuras emergencias, sino que también mejorarían sustancialmente la asistencia en tiempos de normalidad. Si incluso alguien con formación generalista en materia de análisis de sistemas como yo puede hacerlo, ¿por qué no lo proponen los especialistas, y lo aplican los políticos?

De mi experiencia en las Administraciones Públicas, y grandes empresas en general, puedo apuntar una razón evidente: que quienes cortan el bacalao son los contables y financieros, y no los especialistas en salud, o en el análisis social. Solo tangencialmente el éxito de las políticas sanitarias se mide en salud, de puertas adentro siempre vendrá condicionado por esa palabra sacrosanta en la gestión pública: el presupuesto.

Es decir, que el factor clave en la toma de decisiones inversoras y políticas de gasto no es la salud de la población, sino el ratio de eficiencia financiera de la inversión sanitaria. Un grandísimo error, que genera no menos enormes sesgos en la gestión.

Ahora bien, ¿cómo se mide esta eficiencia, y cómo podría medirse mejor? De eso va este capítulo.

Contabilidad financiera para decisiones sanitarias.

Cuando un gestor analiza un gasto de inversión social, entre los que se incluye la sanidad, se enfrenta a dos grandes problemas:

  1. Las fuentes de información tendenciosas. Sí, hay estadísticas, modelos matemáticos, etc. Pero las reglamentaciones se fundamentan en la metodología de la contabilidad financiera, donde el gasto social es considerado un coste, y no una inversión.
  2. ¿Cómo medimos los beneficios sanitarios? Porque se pueden contabilizar las acciones ejecutadas, pero no aquellas que no ocurren: las actuaciones que ya no son necesarias en un entorno de medicina preventiva. El ahorro en gasto es evidente, el ahorro en enfermedad y muerte, no.

Para el gestor típico la solución a ambos problemas es sencilla: buscar la aproximación cuantitativa. Básicamente, con el mismo dinero, o inferior, realizar más acciones. En otras palabras, fomentar la medicina reactiva a menor coste.

El ejemplo más claro es lo ocurrido con la gripe A. El gobierno se lanzó en 2009 a comprar 37 millones de vacunas, y unos 3 millones de dosis de antivirales (ambas inversiones preventivas). Finalmente la incidencia de la pandemia fue incluso menor que la de la gripe estacional y las críticas se desataron. A partir de entonces las administraciones se volvieron muy cuidadosas con las falsas alarmas, lo que, en parte, explica el retraso en la toma de decisiones en la actual pandemia.

Y, sin embargo, existen herramientas contables que permiten afrontar estos problemas de forma cualitativa, midiendo el ahorro. Es lo que en gestión se denomina la contabilidad de costes, o contabilidad para la toma de decisiones.

Si, por poner un ejemplo, este año se desarrolla una campaña de seguimiento de una determinada enfermedad crónica, hay que medir el resultado y compararlo con el promedio de años anteriores. Supongamos que se han presentado 100 casos menos, cuyo coste de tratamiento es conocido: la política habrá sido rentable si el coste de tratamiento ahorrado es superior al coste de la campaña, pero medido en términos de ahorro de incidencias de la enfermedad, porque si lo medimos en ahorro presupuestario lo más eficaz es, obviamente, suprimir la campaña.

Este enfoque no es la solución definitiva, pero sería un paso intermedio hacia un modelo de contabilidad social en el que se asignase un valor positivo a las muertes evitadas. Porque la asunción de un modelo de estas características, viniendo desde un modelo de contabilidad financiera, resultaría utópico. El cambio tendrá que ser gradual. Salvo que suceda algún muy improbable cambio drástico espontáneo de mentalidad, aún más improbable que encontrar un unicornio cirujano.

La tentación financiera.

Nuestro gestor, además, suele tener una ideología aunque, con frecuencia, no sea consciente de que la tiene. Lo han formado para dirigir empresas, no para adoptar un punto de vista de gestor social. Porque hay algunas falacias que quedan profundamente impresas en la mente del recién graduado.

La primera, la mayor eficiencia de la gestión pública basada en la búsqueda de beneficios medibles monetariamente. Es totalmente falso, porque a los costes una empresa con ánimo de lucro sumará aproximadamente un 30% en lo que se denomina el margen comercial. Esto es, los gastos derivados de la venta del servicio, más los beneficios. Ese margen no existe en la administración sanitaria pública. Por tanto, aunque los márgenes sean mayores mediante un pago inferior a los asalariados, o la compra de materiales más baratos, es prácticamente imposible recuperar ese 30%. Las únicas excepciones a esta regla son aquellos entornos en los que exista un conocimiento profundo y raro, o una comunidad de usuarios muy acotada e identificable. Pero son eso, excepciones.

Por otro lado, cuando se analiza una inversión desde el punto de vista político, hay pérdidas indirectas que la contabilidad financiera no aprecia. Si pagas menos a tus empleados, su gasto será inferior y afectarás a la demanda económica, lo que reducirá la riqueza disponible allá donde residan, o si utilizas material con un mayor margen de error y a consecuencia de ello alguien muere, no hay forma de corregirlo. Son externalidades desde el punto de vista del hospital, o del centro sanitario, pero para el político es algo que lo atañe directamente. Dicho de otra forma, cuando gestionas una comunidad, no puedes cargarle costes sociales a un tercero porque absolutamente todos los aspectos de la sociedad son de tu responsabilidad: no existen – y no debieran tampoco inventarse – externalidades en en análisis de la economía política.

Nada de esto significa un alegato en favor o en contra de la medicina pública o privada. Como ya he apuntado, cada cual tiene su lugar dentro del sistema, con sus propias fortalezas y debilidades según sea el contexto de análisis. No es ese el problema, a menos que la balanza se desequilibre exageradamente hacia uno u otro lado por cuestiones que nada tienen que ver con la salud. Pero la visión global, la de conjunto, es necesariamente pública porque el sistema aplica a una comunidad gestionada políticamente, sin posibilidad de exclusión.

El entorno productivo.

Una práctica habitual es considerar la sanidad como un servicio. Lo es, pero no exclusivamente. Alrededor suyo hay miles de productos fabricados industrialmente que intervienen en el proceso. Desde productos de limpieza, hasta el más sofisticado equipamiento médico de diagnóstico. Pero esta producción se considera externa, y rara vez se contempla como parte del sistema.

El problema es que cuando las líneas de suministro se interrumpen – y eso será cada vez más frecuente en el futuro – el sistema en su conjunto depende tan solo de la buena voluntad y capacidad de improvisación del personal sanitario. Eso, en mi opinión, es una externalización de responsabilidades, o una dejación de los gestores sanitarios hacia el personal que administran. Ahí tenemos esos centros donde se reprendía a quienes llevasen mascarillas, o donde se ha estado enviando al personal sanitario a trabajar sin ni siquiera dotarles de la más mínima información, no ya de protecciones físicas.

El sistema sanitario debe contemplar necesariamente los circuitos productivos y localizarlos en sus cercanías. ¿Para cuando una potente industria de investigación en España? ¿Seguiremos esperando a que (a) inventen ellos, (b) lo hagan con personal que se ha formado gracias a los impuestos pagados por españoles, y (c) tengan a bien proveernos sin cobrar precios fabulosos? Y lo mismo ocurre en lo que se refiere a elementos auxiliares, como trajes de protección, mascarillas, productos de limpieza, y un larguísimo etcétera.

Antes dije que los cortes en las cadenas de suministros serán cada vez más frecuentes. Todo apunta a ello: la frecuencia en la aparición de pandemias se está acelerando, la competencia internacional se vuelve cada vez más agresiva, la solidaridad entre países mengua notablemente, la tendencia es al encarecimiento de los medios de producción en las áreas de deslocalización (Asia principalmente) y en el transporte, …

De hecho, si comparamos la capacidad productora de material sanitario con la evolución de muertes en la pandemia del SARS-COV2 es fácil encontrar estrecha relación: el número de pruebas realizadas, seguimiento mediante tecnologías digitales, … todo ello ha podido ser utilizado eficazmente donde ya existía ese modelo industrial. Y allá donde era prácticamente inexistente – pongamos que hablo de España, pero no solo – el índice de mortalidad ha sido muy superior.

En resumen, que es necesario que el conocimiento en materia tan estratégica como la sanidad sea compartido, y eso implica una fuerte inversión en investigación pública. Pero no basta, se requiere de la capacidad de producir y distribuir productos de todo tipo, especialmente de los elementos auxiliares imprescindibles en situaciones de emergencia. Y, sobre todo, de que quienes toman las decisiones en el sector público comprendan cual es su papel y se deshagan de sesgos antes de empezar a ejercer.


Todo lo mencionado puede parecer secundario a simple vista puesto que no tiene nada que ver con la ciencia médica, pero la condiciona hasta tal punto que no existirá una medicina realmente preventiva y proactiva hasta que no se modifiquen sustancialmente los mecanismos de toma de decisión financiera, de inversión.

Y no se trata tanto de un condicionamiento presupuestario, sino en buena parte de una mentalidad imbuida en los gestores que los orienta hacia el beneficio monetario en lugar del social. Pero no solo entre los gestores, los propios electores adolecemos también de ese mismo sesgo que nos lleva a elegir políticos que hablan de ahorro, como si el ahorro, mal entendido, no matase. Pero mata.

Solo si conseguimos recordar este punto, que lo importante no es el ahorro financiero sino el ahorro en enfermedades y muertes, este escrito ya habrá merecido la pena.

Salud, y hasta siempre.

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